2026年度医保结算清单上传及DRG质控服务单一来源公示

一、项目背景

我院医保结算清单上传及DRG质控服务已到期。为了确保后期各项系统的正常运行，现急需对该项目工作服务购置维保服务。

二、服务内容

（一）医保结算清单上传服务

系统对接与接口适配：完成公司服务系统与医院HIS系统、病案系统、医保端信息平台的无缝对接，优化数据传输接口，适配国家及属地医保数据传输协议、格式标准，保障数据双向传输稳定、通畅，解决数据传输卡顿、丢失、格式不符等问题。

清单数据规范化处理：协助医院完成住院、门诊、日间手术等各类医保结算清单的数据提取、清洗、校验，统一医保疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、药品耗材等业务编码，确保清单数据符合国家贯标要求，无编码错误、信息缺失问题。

全流程上传运维：按照医保部门时限要求，每月9号之前完成完成上个月结算清单批量上传；针对医保端反馈的上传失败、数据异常清单，第一时间协助医院排查问题、修正数据并重新上传，直至上传核验通过。

上传数据台账管理：建立完善的结算清单上传台账，实时记录上传时间、上传状态、修正记录、医保核验结果，支持数据查询、导出、归档，方便医院医保、病案、财务部门对账核查。

（二）DRG全流程质控服务

事前质控预警：搭建院内DRG预分组质控模块，在病案填写、结算清单生成环节，实时校验主要诊断选择、并发症合并症匹配、手术操作编码、诊疗信息完整性等核心内容，提前预警高套分组、编码错误、信息缺失等问题，从源头提升数据质量。

事中全程质控：对结算清单生成、上传、医保初审全流程进行动态质控，对照医保DRG分组规则、质控审核规则，开展全量病例智能审核+重点病例人工复核，定位数据缺陷、诊疗逻辑不符、费用异常等问题，同步推送整改建议至临床、病案科室。

事后复盘分析：定期分析医保DRG分组结果、拒付病例、歧义组病例、极值病例，梳理质控薄弱环节、高频问题类型，形成质控分析报告；协助医院完成DRG月度预结算、年度清算数据核对，开展医保申诉、特例单议的技术支撑。

质控规则同步更新：紧跟国家及属地医保DRG分组方案、质控规则、付费政策调整，第一时间更新院内质控规则库、分组器版本，保障质控工作与医保政策同步适配，避免因规则滞后导致质控失效。

（三）配套技术与培训服务

系统运维保障：提供7×24小时系统运维响应，定期开展系统巡检、数据备份、漏洞修复，保障服务系统稳定运行，无重大系统故障；快速处置接口异常、数据报错、系统卡顿等突发问题。

专项业务培训：针对医院医保、病案、临床医护、财务人员，开展医保结算清单填写、DRG分组规则、质控要点、系统操作等专项培训，配套实操手册、视频教程，提升相关人员业务能力；定期开展政策更新培训，保障医护人员掌握最新医保付费要求。

数据查询与决策支撑：搭建数据可视化看板，展示结算清单上传及时率、完整率、准确率、DRG入组率、CMI值、拒付率等核心指标，为医院医保管理、科室绩效考核提供数据支撑；按需提供定制化数据统计、分析服务。

（四）服务质量与考核标准

数据质量指标：医保结算清单上传准确率≥99%、及时率100%、完整率≥98%；DRG正常入组率≥97%，因数据质量导致的医保拒付率控制在合理范围，高频质控问题整改率100%。

服务响应时效：日常问题1小时内响应，一般技术故障4小时内解决，重大系统故障24小时内处置完毕；医保端反馈问题需在医保规定整改时限内完成整改闭环。

政策合规性：全程严格遵循国家及属地医保局各项政策规范，所有数据处理、上传、质控操作符合医保监管要求，杜绝违规数据操作、虚假填报等行为。

数据安全保障：严格落实医疗数据保密规定，严禁泄露、篡改、滥用医院医保数据、患者隐私信息；建立数据安全应急预案，防范数据泄露、丢失等安全事故。